原标题：医学课堂︱“马拉松式的血便”，竟然跨越了半个世纪！记住这个罕见的疾病：“直肠血管扩张症”！
锋哥看过的便血患者有不少，有便血几天的，有便血几个礼拜的，有便血2、3年的、甚至更多的。截至目前为止，我接诊过的病人当中，有一位便血周期最长的——时间跨度竟然有53年之久！没错，这场“马拉松式的血便”，整整跨越了半个世纪！回眸这半个世纪，这位病人究竟都经历了什么？
当老任还是襁褓中的娃娃的时候，他的父母就觉得这孩子有些不对劲儿，为什么？他们发现“小小任”排便的时候经常便血，一开始还以为是大便硬、摩擦损伤了屁股，后来发现真的不是那么回事儿。
从两岁开始，父母就带着“小小任”到处求医问药，很多医生都没见过这么小的血便儿童（排除了肛裂），都说这是罕见病，不好治。从此，老任走上了漫漫求医路，这场病一看就看了整整53年！我们简单总结一下他53年的诊疗历程，如下图：
应该说，老任是个心细的人。他对每一位给他看病的医生都不敢忘怀，他对每一次的诊断和治疗都记忆犹新。从1965年到2015年，整整53年，在这半个多世纪的时间里，除了第一次治疗因为太小他没有印象之外，其余五次中的四次，医生都告诉他得的是“痔疮”，于是接二连三地接受了包括“枯痔疗法”、“内痔硬化剂”、“PPH”、“痔套扎术”在内的疗法，几乎涵盖了当下痔疮的所有治疗方案。
老任非常痛苦，他曾经哭着问自己：为什么老天爷这样惩罚自己，我没做过伤天害理的事情，不该承受这样的无妄之灾！
2015年，老任再次踏上了寻医之路，他实在是不能停下看病的脚步，为什么？他越来越老了、身体越来越差了，更加可怕的是，在50岁以后，他的便血也越来越严重了，很多次甚至都不能用“大便出血”来形容，而应该叫做“大便流血”，排便后，鲜血会止不住地从肛门流出来，止也止不住！
这种恐怖，可能只有老任自己能够感受的到，这样的折磨一直陪伴他从孩童到青年，直到中年和老年，漫漫人生53年。
曾几何时，在他上洗手间的时候，自己的老伴都会拿个小板凳坐在门外——不敢离开他半步，这一切都是因为：之前老任大便时出血太多，曾经多次摔倒在了卫生间里，头破血流……对于老任来说，每一次上厕所都是令他胆战心惊的痛苦的开始！
在53年的时间里，老任曾经输过20次血，这意味着：每两年半他就要接受一次输血，按照每次输血400ml计算（有时远远不止这个剂量），他全身的血已经被换过了整整两次！
老任的女儿小朋认识锋哥的硕士研究生同学——崔医生，经由崔医生的介绍，小朋找到了锋哥。之后，小朋领着父亲来我们广州中医药大学第一附属医院肛肠外科就诊。入院前，老任的基本情况是这样的：
电子结肠镜检查报告提示：直肠见弥漫性片状浅隆起，呈暗红色或者浅蓝色，表面见散在糜烂及红色毛细血管，充血水肿明显，符合直肠血管畸形表现。
2017年4月19日，老任在我们医院做了一个盆腔核磁共振（平扫+增强），如上图所示，我们在影像资料中发现：中下段直肠（红色标记）周围的系膜脂肪内（注：我将图片进行了后续色彩处理，系膜内脂肪采用黄色标记，下同），可见大量“蝌蚪样”（“豆芽样”）条索状的、曲张、扩大的血管影像，矢状位核磁共振同样得到了相同的结论，可见直肠系膜内广泛扩张的血管影像，如下图：
盆腔核磁共振报告提示：患者符合直肠毛细血管扩张症表现。除了内镜学及影像学检查之外，为了明确病变部位，我们还安排患者在介入科做了“肠系膜下动脉造影”检查，当时的造影视频资料如下：
该造影结果提示：直肠系膜内的静脉血管呈现以下三个影像学特点，即：1、静脉早期充盈（“来得早”）；2、血管聚集现象明显（“留得下”）；3、有广泛静脉排空延迟现象（“走得晚”），符合直肠血管畸形改变。
依据《中华结直肠肛门外科学》（人民卫生出版社，主编：汪建平，2014年11月第1版）P469 相关诊疗标准表述，如下图：
凡是符合下列标准的结直肠血管扩张症患者，可以考虑手术干预：1、反复下消化道出；2、或有慢性贫血；3、肠系膜血管造影检查确系结直肠血管扩张症引起的出血，且病变部位明确；4、非手术治疗无效或反复出血者。
于是我们组建了以肛肠外科为首的MDT团队，涵盖了消化内科、内镜科、影像科、介入科、麻醉科，详细的制定了围手术期的计划，并于2017年4月21日，在全麻下为患者进行了腹腔镜 TaTME + 预防性回肠造口（三个月后行了回肠造口还纳术），手术顺利。如下图：
我们一起看看切下来的标本，肉眼可见：直肠中下段、尤其是下段直肠存在隆起样溃疡，呈现不均匀片状改变，表面充血水肿明显。局部颜色呈暗红色或浅蓝色，色泽深浅不均一，病灶与周围正常组织边界尚清晰；触诊直肠系膜，局部松软似按触棉花感。
具体分析，可见直肠粘膜下及肌层，见大量扩张的薄壁大血管，管壁见扁平的内皮细胞，腔内充满血液（如下图红色区域显示范围所示↓↓↓），间质有纤维组织分隔。病理诊断：直肠血管扩张症。
那么，直肠血管扩张症究竟是怎样一个疾病呢？结直肠血管发育不良性血管扩张症，是由局限于黏膜下良性非肿瘤性扩张的血管丛构成，表现为肠道黏膜和黏膜下层小血管（<10mm）出现肉眼可见的扩张、迂曲改变，伴有自发出血倾向的疾病总称，简称为结直肠血管扩张症或结直肠血管发育不良。
文献报道，结直肠血管扩张症男女发病率基本相等，多常见于60岁以上的老年人，是引起下消化道出血的主要原因之一，约占所有下消化道出血原因的4%。病变可以单发也可多发，约25%的疾病为多发，病变大小从0.2~2cm，大体病理检查难以发现，常需特殊的检査才能发现。
通过这个跨越了半个世纪的“马拉松式的便血”病人的诊治经历，我们需要总结的东西有太多了，比如：为什么患者既往诊治六次，竟然有四次是误诊或漏诊的？在出生后的既往史如此明确的前提下，我们有没有考虑先天性血管发育不良疾病的可能？
当然，在这个过程中，我们也得到了一些宝贵的临床经验：比如MDT对于优化肛肠疑难疾病的诊治，具有一定优势；再比如，在严格掌握适应症的基础上，外科手术对于治愈该病具有十分确切的效果！
最后，让我们一起来关心一下——如今的老任怎么样了？老任的女儿告诉我：“经过手术治疗，父亲现在已经没有了便血症状，现在呢，我爸和我妈正在江西老家带孙子呢。”
老任给锋哥打过很多次电话，其中有一句话，锋哥记得最清楚：孙医生，从你们医院出来，我再也不害怕上厕所啦！