（a）图示经前及前侧颅底到达脑干区域病变的各种入路。这些入路包括：单侧及双侧额底入路，眉弓/眶上外侧上或眶翼点入路，翼点入路，眶颧入路和Kawase（颞下岩前入路）入路，这些入路构成了一个入路的连续体。随着内镜技术的发展，可经斜坡前入路治疗脑桥腹侧及脑桥延髓区域的病变。
图4.1（b）图示与（a）中各种前颅底开颅术相对应的各种皮肤切口。（c）图示经前颅底入路到达脑干顶部的操作通路。病变波及的范围决定了实际操作中手术入路的选择和必要的骨质切除范围。该章文末总结了到达脑干的所有入路（表4.1）
图4.2 图示与各种前颅底入路相适对应的患者体位。所选择的入路、通路所到达的特殊部位及病灶范围共同决定了头部所旋转的具体角度。患者的体位应能够利用重力作用使额叶、颞叶分别从前颅窝、中颅窝自行牵开。如果可能的话，适当的头部旋转能够使得术者获得所需的沿着病灶最长轴的深部视野。患者头部的摆放应该高于心脏水平并避免颈部扭曲，因为颈部的扭曲可以导致静脉淤血。
图4.3 图示单额开颅额底入路的体位。（a）患者头部偏离垂直线30度，颈部稍向后展伸。皮肤切口位于发际线内，起自中线到达颧弓。开颅范围沿前颅窝延伸至翼点。磨钻磨平前颅底有助于提供平坦的无遮挡的视野达到基底池。（b）图示骨窗及其其下方的神经结构之间的关系。
图4.4 眶翼点入路。（a）一种可以代替单额开颅额底入路的术式是眶翼点入路。患者头部偏离垂直线30度，颈部稍向后伸展。在重力作用下，颈部伸展有助于额叶与前颅底分离，这对额叶的牵拉达到了最小程度。皮肤切口类似于单额开颅额下入路的切口，切口同样位于发际内。作为一种选择，对于眉弓偏上或发际后移的患者，其切口也可以位于眉弓内（点状线）或眉弓上方，并且为了向更侧方入路，切口可以向侧方延伸至眼角【图片中的弧形实线】。图示沿着前颅底平面进行的眶翼点入路颅骨切除（实性环形界限）范围，为了进一步暴露病灶，也需要磨平前颅底。翼区骨质切除范围（环形虚线）取决于侧方病灶的大小、侧方视野范围和到达病灶的必要操作通道。（b）图示眶翼点入路骨质切除轮廓（橘黄色线）。针对不同的病灶及涉及的结构，翼点区域骨质切除范围可以随需而扩大。图示沿着前颅底的最后的切入方向（箭头）。
图4.4 （c）延伸到眶内的眶翼点颅骨切除可可到达中脑腹侧及蝶鞍/鞍旁区域。（d）可以从前方视野更好地观察眶壁切除程度。切除眼眶可使对额叶的牵拉达到最小程度，同时为术者在处理基底动脉顶端及中脑水平的高位病变提供了更佳的视野。（e）随着眶骨及翼点区域骨质的共同去除，眶翼点入路（橘色箭头）可用于Willis 环的前环动脉瘤及中脑的病灶（紫色箭头）。眶骨切除较单纯翼点入路（紫色箭头）提供了更佳视角，尤其是在高位病灶方面。处理得当该暴露方式并不会影响容貌。
图4.5双额开颅额下入路。（a）头部体位居中，颈部后仰以便利用重力作用使额叶自然下垂。如需要增加高位暴露，为增加手术操作空间，可以去除眶上带（阴影部分）骨质。（b）图示颅骨切开和隐藏于其下的神经结构。
图4.6 翼点及小翼点入路。（a）对于前颅窝和中脑腹侧病灶，翼点颅骨切除是颅底入路的主体。图示了标准翼点（实线）和小翼点（点状线）的皮肤切口颅骨切除范围。（b）图示颅骨切开和隐藏于其下的神经结构。
图4.6 （c）翻起皮瓣从后下方暴露颧弓根部，从前方暴露关键孔。由于面神经（第VII对颅神经）额支位于筋膜内且极易受操作损伤，所以不单独分离位于颞肌筋膜表面的脂肪垫。切开颞肌并向前下方翻起，沿着颞上线遗留部分筋膜及肌肉以便关颅缝合。（d）硬膜外磨除蝶骨翼可以扩增操作空间。
图4.6（e）当去除翼区骨瓣后，中颅窝的工作操作通道较陡（粗箭头）。向内侧朝着眶上裂和前床突方向磨除蝶骨脊的小部分骨质就可以提供一个跨过眶骨连接前颅窝和中颅窝的平台（细箭头）。Pterional trajectory 翼点通道Flattened pterional trajectory after drilling 磨除蝶骨脊后的较平坦的翼点通道。（f）马蹄形打开硬膜，从后下方角度暴露的中颅窝水平延伸到前下方角度暴露前颅窝。该打开方式所提供的视野对观察颈动脉池无任何阻挡。Frontal lobe 额叶 temporal lobe 颞叶。
图4.6 （g-k）侧裂的打开。（g）用吸引器将额叶及邻近的颞叶被牵开，使得侧裂上的蛛网膜处于紧绷状态。然后用尖刀切开蛛网膜。（h）锐性切开蛛网膜以逐步打开侧裂。必须保护大的侧裂静脉，如果切断静脉不可避免，应尽量沿颞侧移动静脉。
图4.6（i）释放脑脊液有利于脑松弛。然而，在分离侧裂早期过度释放脑脊液可能会因为其导致的额顶岛盖相互粘连而使侧裂的打开变得复杂。正确注入生理盐水有助于侧裂的分离。internal carotid atery 颈内动脉 middle cerebral atery 大脑中动脉 optic nerve （CNII）视神经（第II对颅神经）（j）锐性打开覆盖在颈内动脉表面的蛛网膜及连接颈内动脉和大脑前动脉与视神经（第II对颅神经）之间的蛛网膜带，这样就便于移动额、颞叶到达深部脑池，也用于接近脑干。为了暴露基底动脉顶端及脑干腹侧，必须最大程度打开颈动脉池和视交叉池以释放脑脊液。internal carotid atery 颈内动脉 middle cerebral atery 大脑中动脉 optic nerve （CNII）视神经（第II对颅神经）
图4.7 尸体解剖阐述小翼点开颅术。（a）以蝶骨槽的延长线为中心，做一弧形切口，位于发际后1cm（蓝色点状线代表蝶骨槽）。（b）向颞窝翻起帽状腱膜后依次暴露皮下组织、颞浅动脉额支及浅筋膜。