双联抗血小板治疗（DAPT）在心血管内科的地位不言而喻，临床中最经常遇到的 DAPT 方案的 2 大难题分别是：
为规范 DAPT 治疗，美国心脏病学会杂志（JACC）近期发文比较了欧美两版权威指南关于管理策略建议的异同（美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）于 2016 年发布《冠心病患者的 DAPT 治疗时间》指南；2017 年欧洲心脏病协会（ESC）发布了《冠心病患者的 DAPT》指南）。
缺血或出血并发症的风险特征是 ACC/AHA 和 ESC 指南更新中最重要的概念。两版指南均推荐 DAPT 评分来评估 PCI 术后延长 DAPT 至 12 个月以上的风险/获益，ESC 同时推荐 PRECISE-DAPT 评分作为补充以预测院外出血风险。
ACC/AHA、ESC 指南对 P2Y12 抑制剂选择及启用时间的建议基本一致，主要取决于临床情况。
(1) 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）无禁忌证患者，推荐替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷（ACC/AHA IIa 级；ESC I 级）。
ACC/AHA 指南建议 NSTE-ACS 患者行侵入性治疗前给予负荷剂量，STEMI 患者尽早或直接 PCI 前给予负荷剂量（图 2）；
ESC 指南更为详细，普拉格雷一般推荐用于冠状动脉解剖已知且决定进行 PCI 的患者（III 级），对于 NSTE-ACS 患者（图 1），一旦确诊无论保守治疗或侵入性治疗均应考虑给予替格瑞洛，如果无法应用替格瑞洛可用氯吡格雷替代（IIa 级）。
(3) 稳定型冠心病（SCAD）患者，如果行 PCI 治疗的几率高，也可予氯吡格雷预处理，术后推荐氯吡格雷优于普拉格雷和替格瑞洛（IIb 级，图 3）。
ACC/AHA 指南：金属裸支架植入术后 1 个月；DES 植入术后 6 个月，HBR 者可缩短至术后 3 个月；治疗期间无出血并发症或低 HBR 者可适当延长 DAPT 疗程至 30 个月；
ESC 指南：DES、DCB 植入术后 6 个月，无论支架类型，高出血风险患者植入支架后 DAPT 疗程缩短至 3 个月甚至 1 个月。
ACC/AHA 指南：无论支架类型，阿司匹林+P2Y12 抑制剂（替格瑞洛优于氯吡格雷）至少 12 个月，推荐低 HBR 患者延长治疗时间；
ESC 指南：推荐高 HBR 患者缩短双联时间（6 个月），既往心肌梗死者延长治疗时间，倾向于使用替格瑞洛。
ACC/AHA 指南：至 2016 年尚无随机对照试验证据来指导冠脉搭桥术后 DAPT 的持续时间，2016 ACC/AHA 指南推荐 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者术后尽早恢复 DAPT 并连用至少 1 年;
ESC 指南：2017 年 ESC 明确提出心脏团队管理在个体出血和缺血风险、指导冠脉搭桥术的时机以及适当的抗血栓治疗方面的作用（I 级）。建议 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者术后尽早恢复 DAPT 并连用至少 1 年；低 HBR 者可适当延长疗程，而既往有心梗病史、HBR 患者应考虑 6 个月双联治疗;
两版指南指出 CABG 术前氯吡格雷至少停用 3 天（AHA/ACC 指南为氯吡格雷至少停用 5 天）、替格瑞洛至少停用 5 天，普拉格雷至少停用 7 天，阿司匹林无需停药（I 级）。
ACC/AHA 指南：ACS 患者药物保守治疗推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛 12 个月，优先考虑替格瑞洛，低 HBR 患者可考虑延长治疗时间；
ESC 指南：ACS 患者药物保守治疗推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛 12 个月，推荐既往有心肌梗死的患者延长治疗时间，优先考虑使用替格瑞洛。
图 7：冠脉造影后行 CABG 或药物治疗患者的 DAPT 疗程推荐（点击、放大可查看大图）
ACC/AHA 指南：外科手术应在 BMS 植入术后至少 1 个月、DES 植入术后至少 6 个月进行（I 级）；围手术期应继续服用阿司匹林，术后尽快恢复 P2Y12 抑制剂（I 级）；
ESC 指南：外科手术应在支架植入术（不论支架类型）后至少 1 月进行（IIa 级）；近期心梗或有其他高缺血风险的患者，外科手术应在术后至少 6 个月后进行（IIb 级）；部分需要停用双抗的 HBR 患者可使用静脉抗血小板药物进行桥接治疗（IIb 级）。
ESC 指南：对植入支架的 OAC 患者，不论何种支架，考虑进行 1 个月的三联治疗（阿司匹林+氯吡格雷+OAC，考虑用新型口服抗凝药代替维生素 K 拮抗剂），高缺血风险者可延长为 6 个月三联疗法，随后考虑 OAC+阿司匹林/氯吡格雷双联至 12 个月，最后单用 OAC 维持（IIa 级）。
ACC/AHA 指南对此，简要提及未更新；而ESC 指南：对两两之间如何转换给出了两条带推荐等级的具体建议，包括以下两种情况：