《医学课堂︱痔疮术后大出血：再次手术8次，输血量超过30000毫升！最后的原因是……所有肛肠外科医生都应该警惕！》）之后……让我们大家认识到了一点：再小的手术也可能潜藏着不可预测的风险，于是锋哥邀约了蓝海教授，做了针对性的学术讲座（点击《
今天，锋哥刚从外地赶回来，就收到了一例患者的病例讨论，本人认为临床借鉴意义很大，有必要给各位结直肠肛门外科同行分享一下，也希望大家参与文末的病例讨论，积极发表自己的观点。
现病史：患者2017年5月起无明显诱因反复出现便血，时为滴血，时为喷血，色鲜红，量多时每次达30至40ml，伴排便时肛门肿物脱出，质软，便后可自行回纳，食用辛辣食物后上述症状加重，调整饮食可减轻。无肛周溢液，无长期便秘、腹泻，无解粘液便或脓血便等。曾到我院门诊就诊，诊断混合痔、肛瘘，予口服草木犀流浸液片、太宁栓塞肛，症状反复。于2017年8月3日入院。
（截石位）肛周无皮疹，无渗液，无糜烂。肛门外5点见皮赘增生突起，大小约2x2cm，质软。肛门镜检：齿线上3、7、11点粘膜重度膨隆、充血。肛门指检：肛管直肠环张力正常，6点肛管可扪及一硬结，质地韧，压痛，退指指套未见血污。
肾功能四项、空腹血糖、电解质三项、肾输尿管膀胱前列腺彩超、心电图、胸片、心脏彩超结果未见异常。
患者于2017年8月5日在腰麻下行“痔上粘膜切除吻合术、肛瘘切除术、直肠息肉切除术”。术后常规抗感染、换药、坐浴等治疗。
患者8月14日突然出现便血，量约200ml，当时检查见肛瘘创面渗血，内痔吻合口未见出血，予纱块压迫止血、禁食避免排便刺激、补液补充能量等治疗，治疗后便血停止。因术后出血，复查了血常规，如下图↓↓↓。
连续两天复查血常规、血小板比较术前数值下降，白细胞数值升高，当时考虑术后大出血所致的血常规变化。
手术后12天后，患者大便无便血，仍有排便时肛门轻度疼痛。体查：见肛瘘术口开放，肉芽新鲜，周围可见少许分泌物。8月17日复查血常规白细胞数值回落（如下图↓↓↓），虽然仍有HBG及血小板数值偏低，但已稳定变化不大，予办理出院。
患者8月26日出现乏力、食欲下降，无便血，8月27日天出现乏力加重伴反复发热（体温不详），自行退热处理，当时伴肛门下坠感， 8月29日再次入住我科。
思考：出院后12天，术后24天，复查血常规呈现白细胞、红细胞、血小板数值呈三系急剧下降，是手术刺激引起，还是术前评估不足，漏诊重要疾病？？
患者到上级医院血液科诊治，行骨穿诊断为“慢性粒细胞性白血病”，予靶向药物治疗，但病情控制欠佳。
2017年11月因严重乏力、疲倦，因重度贫血，先后2次在我院住院予输血治疗。期间血红蛋白及血小板最低将至“血红蛋白 LL 32 g/L、 血小板 LL 21 10e9/L ”，白细胞一直偏低。
大约11月29日起，患者开始出现胃纳差，每日基本无进食，间有饮水等，并腹泻，每日解黄色水样便7至8次，无解黑便，无解鲜血便，伴恶心、呕吐非咖啡色样胃内容物多次，非喷射状，伴畏寒、发热，最高体温达38.9℃，伴头晕，无腹痛，无胸闷、胸痛，无偏侧肢体乏力麻木，无头痛。
讨论：该病人从其8月5日行肛肠手术到其12月2日死亡，期间不足4个月。患者的死亡原因是因为慢性粒细胞白血病病情控制不佳合并严重感染，最后休克死亡。但患者是在肛肠手术后才发现了血常规血象的变化。
请问：这个患者术前是否评估充足？需要加做哪些检查项目？时间再回到手术当天，假如你是术者，是否为病人进行手术？锋哥期待着大家在文末留言！